1、病理生理
羊水中的有形物质，于肺小动脉和毛细血管内形成机械性栓塞；以致迷走神经兴奋，反射性肺血管收缩，引起肺动脉高压，导致肺组织灌注明显减少。特别是在妊娠后期而伴有妊高征、过期妊娠、死胎、绒毛羊膜炎等病理情况下，羊水量有减少而羊水内有形物质相对增多。羊水内尚含有大量凝血活素而起促凝作用；此外还含有组织胺、玻璃样酸酶等，在含有胎粪的羊水中，其组织胺含量约２．５倍于无胎粪者；所以，羊水栓塞症起病的急剧与否，不仅与羊水进入母体循环的多少有关，更重要的是和羊水中所含有形物质、尤其是胎粪及粘液有重要关系。在中期
妊娠所发生的羊水栓塞症较足月
分娩者预后好。曾有报道，未经特殊治疗而好转的病例，其症状常为一过性，与该时期内羊水中之有形成分极少有关。当羊水进入母血循环后所发生的反应，可分为两个阶段。
一、肺动脉高压 羊水进入肺循环后，由于羊水中的有形物质在肺小动脉及微血管内迅速滤过而形成栓塞，肺泡丧失换气功能，并因迷走神经兴奋而致小血管痉挛，从而引起肺动脉高压。继之右心排血受阻，右心负担加重，必导致急性右心衰竭和急性呼吸窘迫。另因肺小泡失去功能及气管痉挛、粘液分泌增多和肺毛细血管淤血，加深了缺氧，ＣＯ２张力增高，则肺血管内皮受损，渗出液增多而形成急性肺水肿。在急性肺动脉高压和急性肺心病情况下，必致左心房压力突然下降，左心回血量减少，排出量也明显减少，导致循环衰竭。在机械性阻塞引起肺高压的同时，血小板凝集、破坏，游离血清素被释放，即使极少量的血清素（serotonin）亦可引起肺动脉和肺小动脉痉挛。所以，肺动脉高压、急性呼吸和循环衰竭、休克引起的严重低血氧症乃羊水栓塞时迅速死亡的主要原因。
二、弥散性血管内凝血 羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，与羊水中之促凝物质——类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），它可激活外源性凝血系统，从而导致弥散性血管内凝血。凝血功能障碍的症状，常出现在心肺功能紊乱之后。但也可首先表现为大量阴道出血，而后再出现心肺功能紊乱。凝血功能障碍可分两个阶段，但往往同时进行。
（一）激活凝血系统 妊娠期特别是妊娠后期，血浆纤维蛋白原明显增加，可达６００ｍｇ／dl或更高，而凝血因子Ⅶ、Ⅷ及Ｘ亦均增加，血小板亦有升高，所以在正常
妊娠及
分娩期，血液处于高凝状态，有利于止血作用。当发生羊水栓塞时，其高凝状态可加速弥散性血管内凝血，因为当胎毳、粘液、胎粪进入母血循环后，通过表面接触作用激活了血小板及接触因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ的共同作用下形成栓塞；羊水中的凝血活素（Ⅲ因子）与组织中的凝血活素相同，可激活外源性凝血系统，导致弥散性血管内凝血。
（二）激活纤溶系统 羊水中不但含有促凝物质，也含有纤溶激活酶。通过前活化因子作用于纤维蛋白溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解成为纤维蛋白降解产物（ＦＤＰ），同时也可溶解纤维蛋白原以及其他血浆中的蛋白成分。所以在血液中一方面由于凝血而消耗了大量凝血因子，特别是纤维蛋白原及血小板消耗最多，同时另一方面因ＦＤＰ增多又加强了抗凝作用，因而使患者本来处于的高凝低溶状态迅速转变为低凝高溶或血液不凝。此外，由于急性呼吸和循环衰竭与严重低血氧症可导致脏器损伤，以肾功能急性衰竭等为常见。羊水中的大量颗粒物质也是一种致敏原，它作用于母体，导致过敏反应（Ｉ型变态反应）而加重休克。
2、治疗
一、纠正缺氧 凡遇有此等患者呼吸困难或紫绀者，必须立即加压用氧，以求尽量改善肺泡毛细血管缺氧，则有利于预防肺水肿的发生，从而减轻心脏负担。如症状严重，可行气管切开插管用氧，则更有利于氧的有效供应。
二、纠正肺动脉高压 羊水栓塞症患者的病理生理特点之一为肺动脉高压，可达２３mmＨｇ（３ｋＰa） 以上或更高（正常为１．１～２．１kＰａ或９～1６mmＨｇ），肺楔形压也均明显高于正常（正常为０．１３～１．３ｋＰａ或１～１０ｍｍＨｇ），因而心输出量也随之明显降低（正常为２．５～４．２Ｌ／ｍin／Ｍ2）。所以，尽快纠正肺高压乃属极重要的措施。
（一）盐酸罂粟碱（papaverine ｈｙdrochloride）它能解除平滑肌张力，当有肺毛细血管等痉挛情况下，作用益加明显，且对冠状动脉、肺脑血管都有扩张作用，常用为３０～９０ｍg静脉缓注；如与阿托品同用，则可阻断迷走神经反射，不仅扩张肺动脉且有利于消除迷走神经兴奋所致的心脏抑制。首量用后，可再按病情重复静脉或肌肉注射。
（二）肾上腺素能抑制剂的应用 可用酚妥拉明（ｐｈｅｎtolamiｎｅ）静脉滴注，解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，以解除肺动脉高压。可以０．３ｍｇ／ｍin的速度静脉点滴注入，一般应用５～１０ｍｇ观察症状有无改善。可再根据病情而决定用量。
（三）肾上腺皮质激素 它可改进及稳定溶酶体，保护细胞并可抗过敏反应，常用氢化考的松５００～１０００ｍｇ，先以２００ｍg行静脉缓注之后再用静脉滴注，应用大剂量皮质素可取得较好效果。此外，也可用地塞米松４０ｍｇ静脉推注，并根据病情予以重复使用。
（四）氨茶碱及阿托品也可同时予以静脉注射，都有助于解除平滑肌痉挛，从而使症状改善。
三、防止心衰 需及时使用西地兰０．４ｍｇ加２５～５０％葡萄糖２０ｍl静脉推注，或用毒毛旋花子甙０．２５ｍｇ静注。有利于加强心肌收缩，防止心力衰竭。实际上以上几种药物多需在发病之后同时应用。对抢救和挽回生命有一定作用。
四、有关ＤＩＣ的处理 对于ＤＩＣ的治疗，在抗凝药物的应用方面存在分歧，有人谓在产科中的ＤＩＣ除非有趾端坏死或肾功衰竭情况下才可使用肝素。作者认为在羊水栓塞患者并发ＤＩＣ时，除了抗休克，纠正血容量而予以输血之外，肝素的应用实属不可缺少的措施之一，而且应及时、适量，则可收到良效。
（一）肝素的剂量及用法 以每ｋｇ体重１ｍｇ计算，一般用５０ｍｇ加生理盐水１００ｍl静脉滴注１小时，以后再以５０ｍｇ加５％葡萄糖液５００ｍl行静脉缓滴，并以试管法凝血时间作为监护，以维持在１５～２０分钟为宜。２４小时之内总剂量可在１００～１５０ｍg， 并要注意患者体重和对肝素的凝血效果之影响以决定剂量的增减。与此同时，亦需定期复查凝血酶原时间和纤维蛋白原水平。经肝素治疗后，其凝血酶原时间通常可在２４小时内有不同程度的改善，而纤维蛋白原需７２小时后才可有明显升高，而血小板多需６～７天才可显著升高或恢复正常。
（二）抗纤溶药物 当ＤＩＣ由高凝状态转入纤溶亢进阶段时伴有纤维蛋白原过少，则可在应用肝素及输血的同时加用６－氨基乙酸、凝血酸等，都可抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，则纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解。在此期间内，需注意仅可予以小剂量肝素，条件可能情况下，同时静脉输入略温新鲜血，则可收到更为良好的效果。
五、抗休克的治疗 此等患者，特别在
产后发生的羊水栓塞症，多有大量阴道出血及子宫收缩不良，所以及时输鲜血仍属必要。升压药则以多巴胺（三羟酪胺）为首选，它在体内是合成肾上腺素的前身，有?－受体兴奋作用，低浓度时还有?受体兴奋作用，即可增强心肌收缩力，增加心的排出量使血压上升，又有扩张血管作用以增加肾血流量。一般用１０～２０ｍｇ加至葡萄糖液内静脉滴注，根据血压情况调整滴速。其他如苯肾上腺素等虽可升高血压，但可致血管收缩及加重缺氧，以不用为妥。
另注意以下两项：
（一）在抗休克治疗的同时，必须注意纠正酸中毒。因此等患者在缺氧情况下必有酸中毒，所以常用碱性药物４％碳酸氢钠２５０～５００ｍl静滴。纠正酸中毒则有助于纠正休克和代谢紊乱。
（二）抢救休克时，应尽快行中心静脉压的测定，以便及时了解血容量的情况，而以下颈内静脉直接穿刺插管为妥，因它不仅可以抽血检查羊水有形成分，准确测中心静脉压，而且操作简便宜行。此等患者因凝血障碍，
产后的子宫甚或伴有血肿而压迫下腔静脉，如测下腔静压之中心静脉压，则可有中心静脉压正常或过高的假象而影响治疗。所以，对于此等患者，应通过上腔静脉以了解中心静脉压。
四、肾功能衰竭问题 羊水栓塞症患者当渡过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段之后，常会继之出现肾功不全或肾功衰竭，故应与以上诸项同样地重视和及时处理。当血容量补足之后，加用甘露醇，可扩张肾小球前小动脉以防肾功能衰竭，并可防脑水肿。如仍尿少可加用速尿，剂量一般为６０～１００ｍｇ静脉注射，或再加大其剂量。如已达肾功能衰竭阶段，则按肾衰原则处理。部分患者可死于此并发症，故在抢救过程中应随时注意尿量。
五、产科处理 羊水栓塞症在胎儿娩出前或刚临产而发生时，应按前述之原则积极抢救肺动脉高压、心肺功能不全或衰竭以及ＤＩＣ。待有好转，可立即行剖宫产术。如子宫颈口已开全或近开全时，当由阴道
分娩行产钳助产。
产后常有大量阴道出血，如在短时间内不能控制出血时，需在输血和应用止血药物情况下，予以子宫切除手术。有人认为，大量催产素或麦角制剂对此等病人之效果不佳，相反可因宫缩剂而使子宫肌壁内的羊水及其成形物质入血循环而致病情加重。所以应结合患者具体情况，看哪种情况为主要矛盾，而决定宫缩剂应用的取舍，切不可盲目反复多次使用和加大宫缩药物的剂量，拖延观察时间，有误抢救。虽然对羊水栓塞症患者施行子宫切除术本身就有一定危险，然子宫切除后可减少胎盘剥离面大血窦的出血，并可断绝羊水及其成形物质继续进入血循环，因而积极控制出血是重要手段。总之，羊水栓塞症因起病急剧，临床表现又有差别，所以处理时必须迅速果断，并应有经验丰富的医师统一指挥，切忌踌躇不决、延缓治疗。
3、预防
一、人工破膜时不兼行剥膜 羊水栓塞症多属先有胎膜破裂同时有小血管损伤才可致羊水进入母血循环。剥膜时，颈管内口或子宫下段由于分离胎膜而损伤血管，当破膜后羊水直接与受损的小静脉接触，在宫缩增强情况下则易使羊水进入母循环。所以人工破膜时以不予剥膜为宜。
二、掌握剖宫产指征预防子宫或产道裂伤 近年来剖宫产指征放宽已属国内外产科领域的普遍情况，但无论如何，仍需掌握指征，手术需准确轻柔。注意子宫切开后及时吸出羊水，特别勿使羊水进入创口开放的血窦内。
三、掌握催产素使用指征 严格掌握催产素引产指征，在使用催产素加强宫缩或引产时，必须有专人守候在旁，随时调整催产素剂量、速度，避免宫缩过强，切忌盲目滴注，有胎膜早破者更应慎重。
四、不得在子宫收缩时行人工破膜 当子宫收缩强烈时，切勿作人工破膜，否则宫缩后静脉压降低，当羊水流出时，开放的宫颈静脉即可将羊水吸入母血循环；同时应注意，在宫缩高峰产妇屏气时，可发生胎盘缘的胎膜破裂，尤其在宫口将开全而胎膜尚未破时
产妇屏气则可诱发上述情况。
五、适当应用镇静剂 如宫缩过强而宫口则开始扩张，则需用镇静剂如度冷丁等以减弱宫缩，有发生羊水栓塞因素的
产妇，用６％６－氨基乙酸静滴有减少本症发生之可能。
六、中期妊娠处理注意点 中期
妊娠钳刮术时，宜先破膜，待羊水流尽后，再钳刮。切勿在羊水未流尽，或刚破膜后立即用催产素促使子宫收缩，则有可能诱发羊水进入母体血循环。
如能对以上诸项予以注意则对预防羊水栓塞的发生起到一定作用。另外，提高对胎盘早期剥离的诊断，特别是重症妊高征患者合并有胎儿宫内生长迟缓时，发生胎盘早期剥离的情况明显增高，因此如能及时诊断和正确处理也有助于降低羊水栓塞症的发生。
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